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De l'IA contre la fraude chez Aésio Mutuelle

Sandrine Avon, directrice des risques de Aésio Mutuelle souhaitait compléter la vigilance humaine par une solution automatisée.

Aésio Mutuelle a recours à la solution Shift Claims Fraud Detection de Shift Technology pour renforcer sa stratégie de lutte contre la fraude.

PublicitéFormant Aéma Groupe avec la MACIF, Aésio Mutuelle dispose de 300 agences réparties en France et de plus 3 500 collaborateurs pour protéger 2,7 millions de personnes et 38 000 entreprises adhérentes. Les fraudes, abus et paiements à tort constituent une plaie qu'il n'est pas toujours simple de détecter en matière de dépenses de santé, notamment en optique, en dentaire et en hospitalisation. De la prestation fictive à l'optimisation de garantie, en passant par la surfacturation d'actes par des professionnels de santé, le recours à l'intelligence artificielle permet une meilleure détection. Le montant de la fraude, des abus et des erreurs de paiement représente entre 5% et 10% du montant des prestations versées par le régime complémentaire, soit entre 1,3 milliard et 2,6 milliards d'euros par an en France tous acteurs confondus. Pour progresser dans sa lutte contre ces phénomènes, Aésio Mutuelle a choisi fin 2019 de se doter de la solution Shift Claims Fraud Detection de Shift Technology.

Depuis le déploiement de cette solution en assistance aux équipes en place, plusieurs centaines de milliers d'euros ont pu être recouvrées dans le cadre de la détection post-paiement. La technologie est, du coup, en voie de renforcement pour mieux contrôler les professionnels de santé. Sandrine Avon, directrice des risques de Aésio Mutuelle, souhaitait compléter la vigilance humaine par une solution automatisée. Le calibrage de la solution s'est d'ailleurs faite par une collaboration entre les équipes d'Aésio et celles de l'éditeur. La solution Shift Claims Fraud Detection exploite une centaine de scénarios basés sur des technologies d'intelligence artificielle avec recours au machine learning via un modèle de données adapté aux spécificités de l'assurance santé. Facilité et industrialisation des processus de gestion de la fraude permettent aux équipes internes d'Aésio Mutuelle de gagner en efficacité comme le souligne Lucie Guignet, responsable service projets transverses risques de la mutuelle.